نشانگان خروجی قفسه سینه

سندرم خروجی توراکس

Thoracic outlet syndrome
Thoracic inlet syndrome
Hyperabduction syndrome

 

سندرم خروجی توراکس (Thoracic outlet syndrome, or TOS)

 

سندرم خروجی قفسه سینه (TOS) عبارت است از مجموعه ای از علایم و نشانه ها در اندام فوقانی که به علت تحت فشار قرارگرفتن شبکه براکیال (شبکه بازویی) یا عروق ساب کلاوین (شریان و ورید زیرترقوه ای) و یا هر دو ایجاد می گردد. عروق سابکلاوین (Subclavian vessels) و طناب های شبکه بازویی (Brachial plexus) از زیر کلاویکولا و از روی دنده اول عبور می کنند.


شکل زیر:



عضله سابکلاویوس (عضله زیرترقوه ای) در حفاظت از این عناصر عصبی-عروقی (نوروواسکولار) نقش دارد. جهت شناخت این سندرم باید اطلاعات آناتومی درارتباط با مثلث اسکالن، وضعیت استخوان کلاویکولا (ترقوه)، دنده اول، کوراکویید یا زایده غرابی استخوان کتف (اسکاپولا)، عضله پکتورالیس مینور (عضله سینه ای کوچک)، عضله سابکلاویوس (عضله زیرترقوه ای)، شبکه بازویی و عروق سابکلاوین داشت.

 

 

نشانگان خروجی قفسه سینه در زنان شایع تر از مردان است. بیمارانی که دچار سندرم خروجی قفسه سینه می گردند به علت درگیری شبکه بازویی در بیشتر موارد،علایم نورولوژیکی را به صورت درد گردن، درد و اختلالات حسی همانند سوزن سوزن شدن و کرختی در اندام فوقانی گزارش می دهند که در اغلب موارد در مسیر داخلی بازو، ساعد و دست ایجاد می گردد. درگیرشدن عروق ساب کلاوین که منجربه سندرم خروجی قفسه سینه گردد کمتر اتفاق می افتد. به طورکلی در این سندرم، بیش از 90 درصد با علایم نورولوژیکی و کمتر از 10 درصد با علایم عروقی همراه می گردد.

 

اسامی دیگر سندرم خروجی توراکس (Thoracic outlet syndrome)

نام های دیگر سندرم خروجی قفسه سینه عبارتنداز:

*سندرم اسکالن قدامی یا نشانگان اسکالن جلویی (Scalenus anticus syndrome or Scalenus anterior syndrome)

*سندرم کوستوکلاویکولار یا نشانگان دنده ای-ترقوه ای (Costoclavicular syndrome)

*سندرم ورودی توراکس یا نشانگان ورودی قفسه سینه (Thoracic inlet syndrome, or TIS)

*سندرم هایپرابداکشن (Hyperabduction syndrome)

*سندرم پکتورالیس مینور (Pectoralis minor syndrome)

 

نواحی آناتومیکی درگیر

شبکه بازویی (شبکه براکیال) و عروق زیرترقوه ای (شریان سابکلاوین و ورید سابکلاوین) از سه منطقه آناتومیکی عبور می کنند که احتمال تحت فشار قرارگرفتن آنها در این نواحی وجود دارد. این سه ناحیه درارتباط با سندرم خروجی قفسه سینه شامل:

*مثلث اسکالن (Scalene triangle) یا فضای بین اسکالن (Interscalene space). راس این مثلث در بالا و قاعده آن در پایین است و اضلاع آن شامل عضله اسکالن جلویی (Anterior scalene muscle, or Scalenus anticus muscle)، عضله اسکالن میانی (Middle scalene muscle) و دنده اول است. دو عضله اسکالن جلویی و میانی در پایین به دنده اول متصل می گردند.

 

مثلت اسکالن و عروق سابکلاوین در تصویر زیر:

 

 

 

*مثلث کوستوکلاویکولار یا مثلث دنده ای-ترقوه ای (Costoclavicular triangle) یا فضای کوستوکلاویکولار (Costoclavicular space). فضای کوستوکلاویکولار توسط قسمت داخلی استخوان کلاویکولا، بخشی از دنده اول و اسکاپولا ایجاد می شود. عروق سابکلاوین و طناب های شبکه بازویی در زیر کلاویکولا و روی دنده اول قرارمی گیرند.

 

فضای کوستوکلاویکولار، شریان سابکلاوین، شبکه بازویی و دنده اول در عکس زیر:

 

 

 

*فضای ساب کوراکویید یا فضای زیر زایده غرابی (Subcoracoid space) یا فضای زیر پکتورالیس مینور (Subpectoralis minor space). این فضا در زیر کوراکویید استخوان کتف (اسکاپولا) و عضله پکتورالیس مینور (ماهیچه سینه ای کوچک) قراردارد.

 

 

طبقه بندی سندرم خروجی قفسه سینه

سندرم خروجی قفسه سینه را می توان به چهار گروه زیر تقسیم کرد:

*سندرم خروجی قفسه سینه عصبی (Neurologic TOS) که باعث تحت فشار قرارگرفتن شبکه عصبی بازویی می گردد.

*سندرم خروجی قفسه سینه شریانی یا سرخرگی (Arterial TOS) که باعث تحت فشار قرارگرفتن سرخرگ زیرترقوه ای (شریان سابکلاوین) می گردد.

*سندرم خروجی قفسه سینه وریدی یا سیاهرگی (Venous TOS) که باعث تحت فشار قرارگرفتن سیاهرگ زیرترقوه ای (ورید سابکلاوین) می گردد.

*سندرم خروجی قفسه سینه عصبی-عروقی (Neurovascular TOS) که باعث تحت فشار قرارگرفتن توام شبکه عصبی بازویی و عروق زیرترقوه ای می گردد.

 

 

علل سندرم خروجی قفسه سینه

عوامل زیر ممکن است در ایجاد سندرم خروجی توراکس نقش داشته باشند:

*وضعیت بدنی غیرطبیعی یا پوسچر ابنرمال مانند شانه های رو به جلو، وضعیت سر و گردن رو به جلو، کایفوز (افزایش تحدب ستون فقرات سینه ای)

*شکستگی های ترقوه (کلاویکولا) که ممکن است باعث تغییر اندازه مدخل قفسه سینه گردد

*جوش خوردگی نامناسب به دنبال شکستگی دنده اول

*فعالیت های تکراری به خصوص حرکت استخوان بازو در بالای سر (مثلا در ورزش هایی همانند شنا و تنیس و شغل هایی چون نقاشی و نجاری)

*پایین کشیده شدن شانه ها به هنگام حمل اشیاء سنگین

*اختلال در عملکرد عضلاتی چون تراپزیوس (ذوزنقه)، لواتور اسکاپولا (بالا برنده کتف)، رومبویید ماژور (لوزی شکل بزرگ) و رومبویید مینور (لوزی شکل کوچک) که منجربه ضعف و آتروفی آنها گردد.

*بندهای سفت روی شانه

*حمل کیف های سنگین که بند آنها روی شانه قرارمی گیرد

*پایین بودن مفصل آکرومیوکلاویکولار که در خانم ها شایع تر است

*مسیر نادرست عروق سابکلاوین

*اتصال غیرطبیعی عضلات اسکالن

*سندرم ویپلش (Whiplash syndrome) (آسیب های بافت نرم فقرات گردنی همانند عضلات، تاندون ها و لیگامان ها ناشی از حرکت ناگهانی سر و گردن به جلو و عقب که در تصادفات اتومبیل شایع است)

*چسبندگی های عصب به عضله

*آسیب های عضلانی نواحی گردن

*اسپاسم عضلات در فضاهایی که احتمال درگیری وجود دارد

*هیپرتروفی عضلات (افزایش حجم عضلات) در فضاهایی که احتمال درگیری وجود دارد

*دنده گردنی یا Cervical rib (بزرگ بودن زایده عرضی مهره هفتم گردن که ممکن است یک طرفه یا دو طرفه باشد)

*وجود یک باند فیبروز (نوار لیفی) از زایده عرضی مهره هفتم گردنی به دنده اول

*تومور قله ریه

 

علایم و نشانه ها

علایم و نشانه ها به نوع سندرم خروجی قفسه سینه بستگی دارد. این علایم در سه نوع اصلی سندرم خروجی قفسه سینه قابل ارزیابی هستند:

*علایم نورولوژیکی یا عصبی

*علایم شریانی یا سرخرگی

*علایم وریدی یا سیاهرگی

 

علایم نورولوژیکی یا عصبی

معمولا بیش از 90 درصد بیماران، علایم و نشانه های نورولوژیکی را بروز می دهند. با توجه به اینکه درگیرشدن تنه تحتانی شبکه بازویی بیشتر اتفاق می افتد، بنابراین بیماران، اختلالات حسی و درد را اغلب در مسیر ریشه های عصبی C8 و T1 گزارش می کنند. علایم نورولوژیکی معمولا در ناحیه جانبی گردن تا شانه، قسمت داخلی بازو، ساعد و دست در مسیر انگشتان چهارم و پنجم (انگشتان حلقه و کوچک) ایجاد می گردد. ممکن است علاوه بر فشار به تنه تحتانی شبکه بازویی، تنه های میانی و فوقانی نیز درگیر شوند که در این صورت باعث ایجاد علایم در کل اندام فوقانی می شود. گاهی بیماران از درد در جلوی دیواره قفسه سینه یا سردرد پس سری شکایت دارند. درصورت مزمن شدن علایم سندرم خروجی قفسه سینه، ضعف و آتروفی عضلانی به خصوص در ناحیه دست ایجاد می شود. اگر فشار به تنه شبکه بازویی ادامه یابد، علاوه بر درگیری فیبرهای حسی و حرکتی به تدریج فیبرهای سمپاتیک نیز ممکن است درگیر شوند.

 

علایم شریانی یا سرخرگی

برخی از علایم شریانی در سندرم خروجی توراکس عبارتنداز:

*سردی اندام

*رنگ پریدگی

*ضعیف شدن نبض رادیال یا ازبین رفتن نبض (Pulseless)

 

علایم وریدی یا سیاهرگی

برخی از علایم سیاهرگی(وریدی) در سندرم خروجی قفسه سینه عبارتنداز:

*ادم اندام فوقانی

*سیانوز یا کبودی (Cyanosis) در اندام فوقانی به علت کمبود اکسیژن

*وریدهای سطحی متسع (متورم)

 

عواملی که ممکن است باعث تشدید علایم گردند عبارتنداز:

*فعالیت های تکراری بازو در بالای سر

*آویزان بودن اندام های فوقانی

*حمل بارهای سنگین

*ضعف و آتروفی عضلات همانند عضله تراپزیوس، رومبوییدها (عضلات لوزی شکل بزرگ و کوچک) و عضله بالابرنده اسکاپولا (لواتور اسکاپولا).

*در معرض هوای سرد قرارگرفتن که باعث اسپاسم عضلانی می گردد

*وضعیت (پوسچر) بدنی نادرست

*سفت بودن بندهای سینه بند و باریک بودن بندها در زنان

*خوابیدن در حالت دمر یا به طرف ضایعه

  

تشخیص

تست هایی که ممکن است کمک کننده باشند شامل:

* تست آدسون (Adson's test)

*تست کوستوکلاویکولار (Costoclavicular test)

*تست فشردگی (Compression test)

*تست هایپرابداکشن (Hyperabduction test)

*تست تینل (Tinel test)

*تست استرس دست بالا (Elevated arm stress test, or EAST)

اگرچه بسیاری از این تست ها جهت تشخیص سندرم خروجی توراکس کمک کننده هستند، ولی به دلیل مثبت شدن این تست ها در بعضی از افراد غیر علامت دار، قابل اعتماد نیستند. تست های بالا ممکن است باعث ایجاد علایم نورولوژیک یا علایم عروقی و یا هر دو گردند. تست استرس دست بالا (EAST) می تواند در ارزیابی هر سه نوع سندرم خروجی قفسه سینه به کار رود.

 

ممکن است جهت کمک به تشخیص اختلالات عروقی از روش های زیر استفاده شود:

*سونوگرافی داپلر

*ونوگرافی

*آنژیوگرافی

  

درمان

درمان شامل موارد زیر است:

*پرهیزاز عواملی که باعث تشدید علایم بیمار می گردد

*فیزیوتراپی با هدف کاهش درد و اسپاسم، اصلاح پوسچر بدنی، کشش های عضلانی و تقویت تدریجی عضلات با توجه به ارزیابی های اولیه

*ممکن است در موارد عدم درمان فیزیوتراپی، انجام جراحی با توجه به علت سندرم مطرح گردد

نویسنده مقاله: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

 

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است


موضوعات فیزیوتراپی شامل:

مقالات فیزیوتراپی 

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (cns & pns)

مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن

مقالات سیستم عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه

مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر 

اخبار کنگره ها و سمینارهای فیزیوتراپی 

مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

مقالات ورزش و تغذیه (شامل موضوعات تحرک و فعالیت بدنی،تغذیه صحیح،چاقی،اضافه وزن،کنترل وزن و غیروه)

مقالات قلب و عروق (شامل مفاهیم، اختلالات و مقاله های آموزشی)

مقالات رادیولوژی