فیزیوتراپی در آسیب های مغزی

 

در اردیبهشت  ۱۳۸۸ این قسمت در سه پست جداگانه تحت عنوان توانبخشی آسیب های مغزی و علم کنترل حرکت (Rehabilitation & Motor Control) مطرح کردم (اینجا)، ولی در این قسمت علاوه بر یکی کردن پست ها، تغییراتی نیز اعمال شده است.

در این پست به کاربرد علم کنترل حرکت درارتباط با آسیب های مغزی اشاره شده است. جهت آشنایی با دیگر کاربردهای این علم اینجا کلیک کنید.

مشکلات حرکتی ازجمله علایم مهم در بیماران با صدمات مغزی (Brain Lesion) است. اختلالات عروقی مغر که منجر به سکته مغزی (Stroke) می شوند, عوامل تخریبی (Degenerative) بافت مغز, آسیب ضربه ای مغز (Traumatic Brain Injury ), اختلالات مادرزادی (Congenital) , پروسه های التهابی (Inflammatory) و مشکلات تومورال (Tumoural) و... مهمترین مواردی هستند که باعث اختلالات حرکتی در فرد می شوند.

هدف اصلی از نوشتن این پست ارایه یکسری نکات اساسی و مهم به هنگام فیزیوتراپی بیماران به علت آسیب مغزی است. روش های درمانی متفاوتی در برخورد با این بیماران مطرح شده و با نوع نگرش خاصی این گونه درمان ها پیگیری و ارایه می گردند که هیچکدام در اینجا مورد بحث ما نیستند. آنچه که من می خواهم در اینجا بیان کنم, اصول و قواعد درمان بیماران با مشکلات حرکتی است که با تکیه اصلی بر شناخت ما از سیستم عصبی مرکزی (CNS) بنا شده است. روشی که مبتکرین علم کنترل حرکت (Janet H.Carr & Roberta B.Shepherd) بر انجام بسیاری از این اصول تاکید دارند.

این اصول مهم شامل موارد ذیل می باشند:

-جهت درمان بیمارانی که مشکلات حرکتی دارند و نیازمند برنامه توانبخشی هستند, اولین گام در درمان توسط تراپیست به میزان آشنایی او به علم کنترل حرکت (Motor Control) بستگی دارد. آگاهی از اینکه سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System) جهت کنترل فرآیندهای حرکت در یک فرد سالم چگونه عمل می کند و چه مراکزی از آن در این امر دخالت دارند؟

مهمترین قسمت ها و بخش هایی که در فرآیند حرکت نقش دارند عبارتنداز:

قشر مخ (Cerebral Cortex) , مخچه (Cerebellum) , عقده های قاعده ای (Basal Ganglia) , ساقه مغز (Brain Stem) , سیستم نخاعی (Spainal System) , سیستم لیمبیک (Limbic System) , تالاموس (Thalamus) و سیستم مشبک (Reticular Formation).

در تصویر زیر بیشتر این قسمت ها که در حرکت دخالت دارند نشان داده شده است:

    

  

 

آنچه که در تصویر فوق اهمیت دارد این است که ارتباط میان این قسمت ها به صورت خطی از بالا به پایین نیست بلکه روابط میان آنها شبکه ای و حلقوی است.

-روشی را که من جهت درمان مشکلات حرکتی بیماران با آسیب مغزی ترجیح می دهم, براساس مغز فرد سالم بنا شده است نه بر پایه سیستم مغزی بیمار. درحقیقت آگاهی از دانش کنترل حرکت که جهت افزایش سطح مهارت ها و الگو های حرکتی پیچیده افراد سالم به کار گرفته می شود, با همین نگاه(ولی با روندی آهسته تر)می تواند در ارتباط با بیماران نیز موثر واقع شود.

-وجود انعطاف پذیری (Flexibility) در کل مفاصل به ویژه ستون فقرات یک فاکتور مهم جهت احیای حرکات بدن می باشد. هرچه انعطاف پذیری و دامنه حرکتی نرمال مفاصل بهبود یابد به همان نسبت ایجاد حرکات در آن قسمت ها آسانتر خواهد بود. انعطاف پذیری را می توان براساس اصول کشش (Stretching) بصورت فعال یا غیرفعال (Active&Passive) با توجه به شرایط بیمار ایجاد کرد. به طورکلی بی حرکتی (Immobility) بیماران, باعث خشکی مفاصل و کوتاهی عضلات می گردد که با انجام کشش بر پایه اصول علمی روند حرکت و آموزش برنامه های حرکتی تسهیل می گردد.

-براساس وضعیت بیمار, اولین و مهمترین گام جهت کنترل حرکت, بهبود عملکرد و حرکات ارادی (Voluntary) است که اهمیت دارد. درحقیقت هرچه عملکرد فرد و حرکات ارادی بهبود یابند می توانیم ادعا کنیم که درمان اصلی نیز صورت گرفته است.  

-ایجاد حرکات ارادی به دو صورت باید درنظر گرفته شود:

1-به طور مجزا در هر مفصل (در صورت وجود حرکت) و بهبود آن

2-ایجاد تمریناتی جهت انجام حرکات گروهی در اندام های فوقانی,تحتانی و ستون فقرات.

-تصحیح وضعیت (پوسچر) با توجه به شرایط بیمار.

-تاکید بر نشستن روی صندلی یا نشستن کنار تخت براساس شرایط بیمار (تراپیست باید ارتفاع صندلی و تخت را با توجه به قد فرد درنظر گیرد. رعایت این مسئله خود یک فاکتور مهم جهت بهبود حرکت محسوب می شود)

-تراپیست باید نسبت به تمریناتی که آموزش می دهد آگاهی کامل از جهت چرایی انجام آن تمرین در ذهن خود داشته باشد و در این زمینه بیمار را نسبت به انجام آن تمرینات متقاعد سازد (براساس سطح هوشیاری و ادراکی بیمار).

-در علم کنترل حرکت, تفسیر حرکت و آموزش های قبل از انجام تمرین به بیمار توسط تراپیست, از جایگاه مهمی برخوردار است زیرا باعث آگاهی بیمار و یادگیری بهتر حرکات می گردد و همچنین اعتماد وی را نسبت به درمانگر جلب کرده که این مسئله خود باعث افزایش انگیزه (Motivation) و توجه (Attention) بیمار نسبت به انجام حرکات می شود.

-آموزش فعالیت های حرکتی در بیماران با آسیب مغزی باید هدفمند بوده و در ارتباط با فعالیت های روزمره (ADL) فرد باشد. درحقیقت هدفمند کردن فعالیت ها و اعمال حرکتی, اثرات درمانی بهتر و سریعتری را به همراه خواهد داشت. بیماران نسبت به حرکاتی که قبلا انجام می دادند آشنایی بیشتری دارند که همین مسئله باعث افزایش انگیزه و همکاری بیشتر او نسبت به انجام فرامین حرکتی می گردد. به عنوان مثال,می توانیم به آموزش نشستن به ایستادن (Sitting down to Standing up) و بالعکس که یک فعالیت روزمره قبلی بوده و برای بیماریک عمل حرکتی هدفمند محسوب می شود را ذکر کرد. همچنین باید توجه داشته باشیم که آموزش نشستن, ایستادن و نشسته به ایستاده و بالعکس باعث تحریک سازمان یافته بسیاری از مفاصل, گیرنده های لیگامانی, سیستم بینایی, گیرنده های عضلانی,سیستم وستیبولار و... می گردد و بخش های مختلف مغز را که در کنترل حرکت نقش دارند فعال و یکپارچه می کند.

برهمین اساس باید حرکات اندام فوقانی به ویژه در بیمارانی که درجاتی از حرکت را دارند نیز گسترش یابد. دسترسی به اشیا مختلف ازنظر شکل و انعطاف که انواع خاصی از حس و حرکت را ایجاد می کند, ضروری است. تراپیست می تواند در این موارد با تغییر فواصل و زوایا, تمرینات متنوعی را ابداع نماید و بتدریج و با پیشرفت بیمار از وی بخواهد که در همه زمینه هایی که آموزش دیده است با سرعت بیشتری عمل نماید.

-محیط (Environment) درمانیک جز مهم در ایجاد سریعتر حرکات و پیشرفت عملکرد حرکتی بیماران می باشد.

محیط درمان باید چه ویژگی هایی داشته باشد؟

1-بیمار باید در محیطی آموزش ببیند که احساس بهتری دارد

2-فضای محیط تا حد امکان وسیع باشد

3-محیطی که تمرکز بیشتری را جهت انجام حرکت ایجاد نماید

4-وجود تجهیزات و وسایل کمکی در محیط تمرین که علاوه بر اثرات درمانی باعث تشویق بیمار گردد و انگیزه کافی را در وی ایجاد نماید

-ارتباط کلامی (Verbal Communication) با بیمار یکی از مهمترین عوامل جهت گسترش حرکات ارادی و بهبودی کنترل حرکت در بیمار محسوب می شود.

چرا ارتباط کلامی با بیماران مهم است؟

1-قبل از انجام هر حرکتی,آموزش آن حرکت ضروری است. تراپیست باید با توجه به سطح هوشیاری و ادراک بیمار نحوه صحیح حرکت را به بیمار آموزش دهد

2-ارتباط کلامی جهت جلب همکاری و ایجاد انگیزه کافی در بیمار لازم است. اگر بیمار انگیزه و همکاری لازم را نداشته باشد حرکات ارادی در او شکل نخواهد گرفت و بنابراین درمانی صورت نگرفته است. درمانی موفق خواهد بود که در بیمار حرکات ارادی بیشتری را ایجاد کرده باشد

3-مغز انسان به توجه (Attention) و تمرکز (Concentration) شدیدا واکنش نشان می دهد. اگر در یک عمل حرکتی توجه کافی وجود داشته باشد بخش های بیشتری از مغز تحریک شده و به علت تمرکزی که ایجاد می شود کیفیت حرکت نیز بهتر خواهد بود. بنابراین تراپیست باید توجه بیمار را به انجام یک حرکت جلب کند که این خود مستلزم ارتباط کلامی با بیمار و تغییر تون صدای درمانگر است.

-ماساژ درمانی و تحریکات حسی به تنهایی فقط اثرات درمانی کوتاه مدت دارند و زمانی موثر واقع می شوند که با آموزش اعمال حرکتی ارادی (Voluntary) و عملکردی (Functional) همراه شوند.

 -اسپاستیسیتی (Spasticity) که با سه درجه خفیف (Mild), متوسط (Moderate) و شدید (Severe) در بسیاری از بیماران با آسیب های مغزی دیده می شود همواره به عنوان یکی از معضلات درمان توانبخشی اختلالات حرکتی از زمان های بسیار دور مطرح بوده است.

به نظر من, در روش های درمانی گذشته نسبت به تشدید اسپاستیسیتی در طول درمان بیش از حد اغراق شده است به طوریکه قدرت مانور گروه توانبخشی را در درمان بیماران شدیدا محدود می کند و تراپیست از ترس تشدید اسپاستیسیتی از انجام بسیاری از تمرینات صرف نظرمی کند و همین مسئله خود به آموزش های غلط به خانواده بیمار می انجامد و درنهایت به علت عدم استفاده از عضو نه حرکتی در اندام ایجادشده است و از طرفی تجربه هم نشان می دهد که معضل اسپاستیسیتی همچنان در بیمار وجود دارد.

روش من در درمان بیمارانی که احتمال اسپاستیسیتی در آنها وجود دارد و یا اسپاستیسیتی متوسطی دارند این است که در شروع درمان روش هایی را جهت کاهش اسپاستیسیتی به کار می برم ولی در طول درمان به آن زیاد اهمیت نمی دهم و بیشتر سعی خود را در ایجاد حرکات ارادی, تمرینات پوسچرال, نرمال کردن نیروها, الگوهای حرکتی مناسب, جهت دهی انرژی فرد در مسیر صحیح, آموزش راه رفتن نرمال, بهبود انعطاف پذیری و قدرت عضلانی, افزایش هماهنگی و استقامت,  تمریناتی جهت بهبود ظرفیت سیستم تنفسی و... متمرکز می کنم. مشکل اسپاستیسیتی را همچنین می توان از همان ابتدا با کمک همکاران ارتوپدی فنی کاهش داد.

-هدف اصلی در کنترل حرکت و بهبود شرایط بیمار, باید بر افزایش استقلال کاری و پیشرفت فعالیت های عملکردی استوار باشد. تکرار چنین حرکاتی باعث افزایش قدرت عضلات,هماهنگی حرکات, تحریکات حسی سازمان یافته و درنهایت یادگیری حرکتی (Motor Learning) و مهارت (Skill) می گردد.

-در حرکت درمانی باید بتدریج و با پیشرفت بیمار, برنامه هایی را جهت تغییر مسیر حرکت و تغییر سرعت همراه با استفاده از فیدبک های بینایی, کلامی و هدایت بیمار درنظر داشت.

-همواره باید یادمان باشد که تماس های چشمی بین بیمار و تراپیست جهت انجام و یادگیری حرکتی ضروری است.چنین تماس هایی به جهت افزایش توجه و بالا بردن میزان انگیزه بیمار اثرات غیر قابل انکاری دارد.

-نکته بسیار مهمی که در درمان بیماران آسیب مغزی باید توجه داشت این است که جهت بهبودی نباید به بیمار فشاری بیشتر از حد بر او وارد کرد و بنابراین نباید در پروسه درمانی تعجیل داشت, چراکه روند درمانی در بسیاری از بیماران کند بوده و محتاج زمان و تکرار صحیح است و خانواده ها باید از همان ابتدا نسبت به این مسئله آگاه شوند و محدودیت های درمانی و سطح انتظارات بیمار و خانواده ها با توجه به میزان آسیب و مشکلات قبل از آسیب به آنها تفهیم شود.

-تنظیم تکرار و تعداد یک برنامه حرکتی با توجه به شرایط به بیمار.مثلا تکرار بسیار بالای یک حرکت پسیو در مفصل آرنج در یک بیمار مسن که در مرحله هیپوتون است به نظر نمی رسد که برنامه ای معقول باشد.

-هدف اصلی من در درمان بیماران با مشکلات حرکتی به علت آسیب های مغزی

/ 0 نظر / 334 بازدید